Справка для получения налогового вычета

*Фамилия, имя, отчество пациента:
*Дата рождения, номер паспорта, дата выдачи:
*Фамилия, имя, отчество налогоплательщика:
*Дата рождения, номер паспорта, дата выдачи:
*Отчетный период (год):
*ИНН:
*Телефон:
Дополнительные сведения:

Я согласен с политикой конфиденциальности
и даю разрешение на обработку своих персональных данных.